Mieux comprendre le remboursement des mutuelles de santé

Les mutuelles de santé remboursent le ticket modérateur en partie ou en totalité. Elles peuvent, en plus, prendre en charge les différentes majorations, les franchises médicales et les participations forfaitaires par acte médical. Les formules sont différentes d’une mutuelle à une autre

Remboursement à 100 %

Lorsqu’on déduit le remboursement de la sécurité sociale du frais médical, il reste un pourcentage à payer par l’assuré. Par exemple, si la sécurité sociale rembourse 70 % de votre consultation, vous devez payer les 30 %. Les mutuelles de santé peuvent payer en totalité ces 30 % ou seulement une partie. Le taux de remboursement des mutuelles s’exprime en 100 %, 200 %, 300 % ou même plus. Comment les comprendre ? Prenons un exemple concret. Vous avez consulté un généraliste, mais avec des honoraires libres. Toutefois, la sécurité sociale paye uniquement 70 % du forfait des généralistes conventionnés. Elle rembourse alors 70 % du 23 € (tarif forfaitaire des généralistes), soit 16,10 €. Comme vous devez payer 1 € de participation forfaitaire à chaque acte médical, on déduit cette somme aux 16,10 €, soit 15,10 €. La sécurité sociale paye finalement 15,10 €. Si vous souscrivez une mutuelle au taux de remboursement à 100 %, il paye à 100 % la différence entre le tarif de base de 23 € et le remboursement de 15,10 € de la sécurité sociale, soit 7,9 €. Si l’honoraire de votre médecin libre est de 60 € par exemple, vous devez payer 60 €-15,10 €-7,9 €=37 €.

Remboursement à 200 %

Votre mutuelle paye alors jusqu’à 2 fois le tarif de consultation pris en charge par la sécurité sociale, soit 23 €*2=46 €. Dans ce cas, votre mutuelle rembourse une grande partie de votre consultation : 46 €-15,10 (déjà payé par la sécurité sociale)=30,90 €. Ce qui vous reste à payer est alors : 60 €-15,10 €-30,90 €=14 €. Donc, plus le pourcentage du remboursement par la mutuelle est important, moins vous aurez à débourser lors de vos actes médicaux.